Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
es ist unser Ziel, Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötigen wir vorab ein paar Informationen zu Ihrer Person und zu Ihrem Beschwerdebild. Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen

Versicherung (bitte ankreuzen)
3.) Haben Sie Schmerzen?
4.) Ist Ihre Beweglichkeit verändert?
5.) Ist Ihre Sensibilität verändert (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit)?
6.) Ist ihre Muskelkraft verändert?
12.) Wie stark sind Ihre Schmerzen momentan? (bitte ankreuzen):
13.) Wie stark sind Ihre Schmerzen maximal? (bitte ankreuzen):
14.) Haben Sie Ihre Beschwerden (bitte ankreuzen):
15.) Sind Ihre Beschwerden (bitte ankreuzen):
16.) Haben Sie Schmerzen beim (bitte ankreuzen)
17.) Haben Sie Gang-, Koordinations-, oder Gleichgewichtsstörungen?
18.) Sind Sie schwanger?
19.) Haben Sie seit kürzerer Zeit Kopfschmerzen?
20.) Leiden Sie unter Schwindel, Übelkeit, Ohnmachtsanfällen, oder Schluckstörungen?
21.) Sind Sie Diabetiker/in?
22.) Haben Sie Osteoporose?
23.) Haben Sie weitere Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Fieber, Unwohlsein etc.)?
24.) Nehmen Sie momentan Medikamente ein?
25.) Hatten Sie jemals einen Tumor, oder eine Krebserkrankung?
26.) Haben Sie nachts Schmerzen?
27.) Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?
28.) Hatten Sie in der letzten Woche Fieber oder nächtliches Schwitzen?
29.) Hatten Sie in Ihrem Leben schon grössere Unfälle und/oder Operationen?
30.) Haben Sie sonstige Beschwerden? Seh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Verstopfungen, morgendliche Steifheit, leichte Blutergüsse, Kurzatmigkeit, Krämpfe, Schwellungen, etc.?
31.) Haben Sie Angst bzw. Bedenken, dass Belastung/Bewegung Ihrem Problem schadet?
32.) Im Verlauf der letzten 2 Wochen haben meine Schmerzen ausgestrahlt.
33.) Im Verlauf der letzten 2 Wochen hatte ich teilweise an anderen Stellen Schmerzen.
34.) Wegen meiner Schmerzen bin ich in den letzten 2 Wochen nur kurze Strecken gegangen.34.) Wegen meiner Schmerzen bin ich in den letzten 2 Wochen nur kurze Strecken gegangen.
35.) Während der letzten 2 Wochen habe ich mich wegen der Schmerzen langsamer als üblich angezogen.
36.) Für eine Person in meinem Zustand ist es wirklich nicht ratsam, körperlich aktiv zu sein.
37.) Ich mache mir in den letzten 2 Wochen häufig Sorgen.
38.) Ich fühle, dass ich schreckliche Schmerzen habe und dass sie nicht besser werden.
39.) Im Allgemeinen hatte ich keine Freude an den Dingen, die ich sonst gerne mache.
40.) Welche Maßnahmen zur Diagnostik wurden bisher durchgeführt? (bitte ankreuzen)
41.) Welche Therapiemassnahmen wurden bisher durchgeführt? (bitte ankreuzen)