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Liebe Eltern, liebe Bezugspersonen,

Damit wir Ihr Kind bestmöglich und individuell in der Physiotherapie unterstützen können, bitten wir Sie, diesen Bogen so vollständig wie möglich auszufüllen. Ihre Angaben helfen uns, die Therapie auf die Bedürfnisse, Stärken und Besonderheiten Ihres Kindes abzustimmen. Selbstverständlich unterliegen alle Informationen der Schweigepflicht.

Bitte füllen Sie den Bogen vor dem ersten Termin aus und senden Ihn uns via E-Mail im Voraus zurück. Bei Fragen helfen wir Ihnen gerne weiter.

Angaben zum Kind

Name

Vorname

Geburtsdatum

Geschlecht

Adresse

Krankenkasse / Versicherungsnummer

Name u. Tel. des gesetzlichen Vertreters:

Bezugspersonen im Alltag (wer betreut das Kind hauptsächlich)

Familiäre Situation

Lebenssituation der Familie (z.B. zusammenlebend, getrennt, alleinerziehend, Mehrfamilienhaushalt…)

Geschwisterkinder (Name, Alter, Besonderheiten)

Externe Unterstützung im Alltag (z.B. Grosseltern, Pflegepersonal, Integrationshilfe)

Krankheitsbild und medizinische Vorgeschichte

Diagnose / Krankheitsbild

Bisherige sowie aktuell noch andere Therapien (Physio / Ergo / Logopädie etc.)

Medikamente

Allergien / Unverträglichkeiten

Hilfsmittel / Rollstuhl / Orthesen

Ärztliche Betreuung (Kontaktdaten)

Kontraindikationen und Besonderheiten

Hat ihr Kind

Akute Infekte

Epilepsie / Krampfanfälle

Herz-Kreislauf Probleme

Schmerzempfinden (wo, wann u. wie stark)

Andere medizinische Einschränkungen

Vorlieben / Motivation Ihres Kindes

Lieblingsspielzeug / -musik / -bücher

Besondere Interessen (Fahrzeuge, Tiere, Musik…)

Was macht ihr Kind besonders gerne?

Womit können wir Ihr Kind besonders gut motivieren?

Was mag ihr Kind absolut nicht?

Reagiert ihr Kind empfindlich auf bestimmte Dinge (z.B. Geräusche, Licht, Berührung…)

Wie reagiert ihr Kind, wenn es Freude zeigt, wie wenn es überfordert oder gestresst ist?

Hier ist Platz für Situationen, die bei Ihrem Kind stress auslösen sowie andere No Gos

Therapieziele und Erwartungen

Was sind Ihre wichtigsten Ziele für die Physiotherapie?

Welche Alltagssituationen dürfen sich verbessern?

Hier ist noch Platz für das, was Sie den Therapeuten sonst noch mitteilen, möchten.

E-Mail *

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit mit Ihnen und Ihrem Kind!

Mit freundlichen Grüssen

Standort Muttenz

Standort Arlesheim (ab 1.2027)

Über uns

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