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Kieran O`Sullivan und Kollegen haben diese Woche im „British Journal of Sports Medicine“ einen aus unserer Sicht sehr lesenswerten und treffenden Kommentar zu den neuen britischen NICE-Leitlinien für Rückenschmerz (Infographik) verfasst. Diese Leitlinie, wie auch die neuformulierte deutsche „Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz“ sind inhaltlich wichtige Schritt in die richtige Richtung: Sie beurteilen nicht nur die momentane Evidenz, sondern lassen einen „wind of change wehen“, indem sie Rückenschmerz und seine Behandlung in einem mehrdimensionalen Kontext darstellen.

Wichtige Punkte sind hier

  • der zurückhaltende Umgang mit Bildgebung, operativen Verfahren und Medikation;
  • Betonung von Selbstmanagement-Ansätzen und die Beachtung psychosozialer Faktoren und zwar in frühen Phasen, nicht erst, wenn das „Kind schon in den Brunnen gefallen ist“.

Auch die strikte Trennung von akuten und chronischen Rückenschmerzen wird in der NICE-Guideline aufgegeben. Chronifizierung ist ein kontinuierlicher Prozess (ganz aktuell Bendayan et al 2017, „Scandinavian Journal of Pain“). Jeder Chroniker war einmal ein Akutpatient und viele Chroniker haben akute Exazerbationen, die sie zu Akutpatienten machen. Wo sollten wir also die Linie ziehen. Als Einschlusskriterium für Studien, OK! Aber, so zu tun, als könne man jeden Akutpatienten in die Schublade „biomechanisches Problem-Wegmobilisieren“ und jeden Chroniker in die Schublade „Psychosozial-schwierig-Schmerzedukation“ stecken, ist sicher nicht haltbar.

Kieran O`Sullivan et al formulieren in ihrem Paper 3 Bereiche, die noch weiter zu klären sind.

  1. Es werden vielen Behandlungsstrategien empfohlen: Training, MT (als Zusatz), Medikation, psychologisch-informierte Intervention. Zu wenig klar ist dagegen, WELCHER Patient von WELCHER Maßnahme am stärksten profitiert und WIE wir das bestimmen sollen.
  2. Screening-Instrumente einzusetzen, um yellow flags und prognostische Verläufe zu bestimmen ist wichtig. Zur Wahrheit gehört aber auch, dass diese Abschätzung gerade bei Akutpatienten und Patienten mit persistierenden Problemen sehr stark fluktuiert. Sich nur auf Scores zu verlassen, wird nicht funktionieren.
  3. Vielleicht sollte wir alle unser Verständnis von Rückschmerz überdenken. Statt die momentane Wirkung von Therapien in den Mittelpunkt zu stellen, wäre ein anderer Ansatz der, dass Management von Rückenschmerz – vergleichbar mit dem von Asthma oder Diabetes – als einen kontinuierlichen Prozess zu sehen, der primär verhaltensorientiert ist. Patienten werden hier nicht GEHEILT, sondern darin unterstützt, ein gesundes Leben zu führen – mit personalisierten Selbstmanagement-Strategien und Unterstützung, wann immer sie nötig ist.

Wichtige Fragen stellen sich auch für die Implementierung dieser Leitlinien. Werden sie in unserer Praxis „ankommen“?

  1. Fraglich ist, ob die Aus- und Fortbildungssystem sich verändern werden. Die Leitlinien differenzieren klar zwischen Psychopathologien (z.B. Patienten mit Selbstmordgedanken, die wir nicht behandeln können!) und gesundheitsbezogener Psychologie (z.B. Patienten mit Angst vor Bewegung/ Schmerz, die wir behandeln können sollten). Wird sich die Ausbildung der Ärzte und Therapeuten in diese Richtung bewegen?
  2. Wird sich unser Gesundheitssystem hinter diese Leitlinien stellen, indem beispielsweise Anreizsysteme für evidenzbasiertes Arbeiten (multidimensionales Screening, Zeit für Beratung, Edukation, Selbstmanagement) geschaffen werden, statt die Interessen von Lobbyisten und Verbänden zu schützen?
  3. Werden Patienten das akzeptieren?
    Patienten haben oft Vorstellungen von Rückenschmerz bzw. seiner Therapie, die nicht mit dem „Spirit“ dieser Leitlinien kompatibel sind. Die Sichtweise auf und der Umgang mit Rückenschmerz ist zutiefst soziokulturell geprägt. Hier sind massive Medienkampagnen und viel Aufklärungsarbeit nötig, um die Erwartungshaltung und das Verständnis der Patienten zu verändern.

Warten wir es ab….

http://bjsm.bmj.com/conte…/…/2017/06/29/bjsports-2017-097810